Acesso transpetroso anterior

Com a abordagem petrosa anterior, o cirurgião expõe o terço superior do clívus. Essa região se estende desde o tubérculo da sela em direção ao conduto auditivo interno (IAC). Qualquer porção do tumor que se estende além do IAC não é alcançável por meio desta abordagem.

Figura 1: Uma visão oblíqua posterior do clivus é mostrada. Observe a localização da fissura petroclival de onde surge a maioria dos meningiomas petroclival (foto esquerda). A anatomia neurovascular relevante no lado direito também está incluída (foto direita). O VI nervo craniano (NC) trafega sob a dura-máter ao longo do clivus antes de entrar no seio cavernoso. A coagulação desta parte da dura-máter clival pode levar à lesão permanente do nervo. (Fotos cortesia de AL Rhoton, Jr.) (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).

 

Figura 2: Exposição subtemporal / fossa média é mostrada. A dura-máter foi elevada do assoalho da fossa média e da parede lateral do seio cavernoso (fileira superior de imagens). Embora não seja realizado rotineiramente durante a cirurgia, o teto ósseo sobre o gânglio geniculado e o meato auditivo interno foram ressecados e a dura-máter que reveste o meato aberta para mostrar a anatomia subjacente. O assoalho da fossa média também foi removido para identificar a carótida petrosa, a cóclea (dentro do ângulo entre o nervo petroso superficial maior e a parte pré-geniculada do nervo facial) e os canais semicirculares e a cavidade timpânica (imagens do meio). O ápice petroso, medial à cóclea e próximo ao nervo trigêmeo, foi drilado para expor a borda lateral do clivus e a dura-máter da fossa posterior. Após a incisão da borda tentorial medial, os nervos oculomotor, troclear e trigêmeo e outras estruturas neurovasculares próximas são visualizados (linha inferior) (Imagens cortesia de AL Rhoton, Jr). (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).

 

RESSECÇÃO DE MENINGIOMA PETROCLIVAL: ABORDAGEM ANTERIOR DA PETROSAL

Antes do posicionamento do paciente, não é errado colocar um dreno lombar para facilitar a craniotomia e a exposição, por meio de um relaxamento da dura e do cérebro. Esta é uma etapa importante para a perfuração do ápice petroso. Recomenda-se o monitoramento neurofisiológico, incluindo nervo facial, potencial evocado auditivo do tronco encefálico (BAER) e potenciais evocados somatossensoriais (SSEP).

 

ETAPA INTRADURAL

A abordagem petrosa anterior fornece uma via cirúrgica estreita ao redor do NC V para a remoção de pequenos meningiomas petroclivais. Esse corredor costuma ser inadequado para a remoção de meningiomas petroclivais "verdadeiros" que, na maioria das vezes, se estendem além do terço superior do clivus. Portanto, a abordagem petrosa posterior é a via mais utilizada para a remoção dos meningiomas petroclivais.

Uma das preocupações mais importantes durante esta abordagem é a preservação de NC VI. Este nervo minúsculo, longo e, portanto, vulnerável é geralmente deslocado pelo tumor inferior e medialmente ou superior e lateralmente, e fica entre o cirurgião e as porções mais profundas da massa. A artéria basilar está deslocada contralateralmente e o NC III é geralmente encontrado supramedial ao pólo do tumor.

 

Figura 3: As raízes do nervo trigêmeo atravessam o tentório no poro trigeminal para entrar no cavum de Meckel e podem ser incisadas inadvertidamente durante uma incisão tentorial. A localização do tumor em relação às estruturas circundantes após a abertura dural é mostrada. O NC V está centrado sobre o campo cirúrgico e a artéria basilar (representada em marca d'água nesta ilustração) está no ponto cego do cirurgião. Eu trabalho em torno do CN V para remover o tumor aos poucos. (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).

 

Figura 4: Uma vez que o corredor cirúrgico é relativamente estreito em torno do CN V, deve-se ter cuidado ao manusear o CN IV. O aspirador ultrassônico é especialmente eficaz para a remoção de tumor dentro dessas trajetórias difíceis de navegar ao redor dos nervos cranianos. O aspirador não deve ferir os vasos perfurantes que se escondem ao redor da cápsula do tumor. Observe as setas que definem os principais vias de trabalho. A tração no NC V é evitada para prevenir a neuropatia trigeminal pós-operatória. (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).

Figura 5: Prefiro usar cotonóides para manter os planos de dissecção entre o tumor e a artéria basilar e seus ramos. O terceiro nervo é aparente na profundidade da cavidade cirúrgica perto da ponta do aspirador. O cotonóide protege a artéria basilar contra o aspirador ultrassônico. O tumor é mobilizado de medial para lateral. (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).

Figura 6: A pequena parte do tumor que está infiltrando o seio cavernoso é deixada. Uma visão final do campo cirúrgico é mostrada. O objetivo da cirurgia é a remoção subtotal do tumor com preservação da função. (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).

 

Exemplo

Uma mulher de 42 anos, com diplopia progressiva e crescimento de um pequeno tumor petroclival.

 

Figura 7: Este meningioma petroclival superior direito foi removido por meio de uma petrosectomia anterior (fotos da direita). Observe a leve extensão do tumor para o seio cavernoso. A imagem intraoperatória do topo ilustra o uso de um aspirador ultrassônico para remover o tumor em torno de CN V. A imagem inferior mostra uma visão final do campo operatório após a remoção do tumor. O tumor residual infiltrando o seio cavernoso é marcado com uma seta. (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas). (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).

 

Fechamento

Uma vez que os objetivos cirúrgicos tenham sido alcançados, a atenção do cirurgião se volta para o fechamento. O fechamento dural primário é impossível, então métodos alternativos são aplicados. Os retalhos durais disponíveis são aproximados.

O tecido adiposo com sua textura globular é uma das melhores barreiras contra o vazamento do líquido cefalorraquidiano. Tiras de tecido adiposo são colocadas através da abertura dural para selar o defeito dural. Antes da colocação dos enxertos adiposos, todas as células de ar expostas são meticulosamente enceradas.

Alternativamente, um tecido vascularizado / retalho temporal preparado durante a exposição pode ser girado para preencher o defeito na dura-máter. Este método é usado para casos que envolvem operações repetidas ou para pacientes que têm uma história anterior de tratamento por radiação. O retalho periosteal é colocado sobre a superfície petrosa perfurada. O retalho ósseo é recolocado e fixado com miniplacas, e o restante do fechamento é conduzido de maneira padrão.

O dreno lombar é usado para drenar 8 cc por hora de líquido cefalorraquidiano durante 48 horas após a cirurgia. Os pacientes são mobilizados o mais rápido possível.

 

Este artigo é uma tradução do artigo Petroclival Meningioma: Anterior Petrosal Approach, do site The Neurosurgical Atlas. Agradecemos imensamente a contribuição do Dr Aaron Cohen Gadol. As lindas imagens de dissecções anatômicas disponíveis são da The Rhoton Collection®. Todos os créditos das imagens são da Courtesy of the Rhoton Collection, American Association of Neurological Surgeons (AANS)/Neurosurgical Research and Education Foundation (NREF).