Hemorragia Intracerebral - HIP
40% das pessoas morrem em 01 mês após o ictus
Somente um quarto dos casos tem bom desfecho
O aumento precoce do volume do hematoma é um fenômeno fisiopatológico já bem demonstrado na evolução do HIP espontâneo e que acontece principalmente nas primeiras 6 horas do início do sangramento, estando associado a pior prognóstico;
Microhemorragias,em regiões mais profundas, infratentoriais, na ponte, tálamo e núcleos da base, sugere etiologia hipertensiva;
Localizações justacortical ou subcortical são mais características de angiopatia amilóide.
Manejo do Paciente internado e Prevenção de Dano Cerebral Secundário
- É considerado uma emergência cirúrgica;
- Internação UTI ou Neuro-Intensiva
- Mobilizar precocemente e iniciar fisioterapia motora e respiratória de imediato em pacientes clinicamente estáveis.
- Evitar sonda vesical de demora
- Não utilizar corticoides;
- Não utilizar Soro Glicosado;
- Monitorização Geral
- Monitorização Cardioscópica;
- Pressão Intraarterial naqueles recebendo drogas Vasoativas;
Glicemia
- Consenso da Stroke não diz nada;
- Controle entre 80-110 mostraram aumento de Hipoglicemias sistêmicas e cerebrais;
- Manter entre 140-180mg/dL é o alvo recomendado pela Academia Brasileira de Neurologia no seu Tratado;
- Evitar Hipoglicemias;
Temperatura
- Febre é comum em pacientes com HIP lobar ou gânglios da base e em Hemorragia Intraventricular;
- Febre está relacionada com prognóstico;
- Manter Normotermia;
Pressão Arterial
- HAS ocorre com frequência na HIP;
- Mecanismos fisiopatológicos da HAS na HIP:
- Sistema Nervoso Simpático;
- Eixo Renina-Angiotensina;
- Sistema de Glicocorticóides;
- Hipertensão Intracraniana;
- Consequências de HAS:
- Expansão Hidrostática do Hematoma
- Edema Peri-Hematoma;
- Ressangramento;
- Recomendações:
- Baixar a pressão até 140mmHg é seguro;
- Redução intensiva e rápida da PA é possível e potencialmente segura;
- O alvo da PA, duração do tratamento e se tal tratamento melhora os resultados permanecem incertos;
- Manter a PAS <140mmHg;
Hemostasia/ Antiplaquetários/ Anticoagulantes
- Alvo INR ≤1,4
- Plaquetopenia deve receber Concentrado de Plaquetas;
- INR elevado devido Anticoagulante Oral deve receber:
- Vitamina K intravenosa;
- Concentrado de Complexo Protrombínico ou Plasma Fresco Concentrado (4-6U/dia);
- Plasma está associado a mais complicações: volume, alergia, infecção;
- Fator VII recombinante não está recomendado;
- Retirar Anticoagulantes Orais;
- Antiplaquetários: transfusão de concentrado de Plaquetas não melhora resultados;
- HIP associado ao uso de heparina:
- Sulfato de Protamina EV lento (máx de 50 mg em 10 min), conforme a dose de heparina previamente feita;
- Nos pacientes que usavam previamente antiagregantes ou anticoagulantes, interromper o seu uso em todos os casos de HIP, pelo menos 1 a 2 semanas do ictus e reverter completamente a anticoagulação ainda na fase aguda;
- O retorno dos antiagregantes ou de anticoagulação deve ser feito após a fase aguda, considerando-se os riscos de novo sangramento e o controle rigoroso da PA;
- Casos de HIP secundário a angiopatia amiloide, considerar a parada definitiva de antitrombóticos pelo maior risco nova HIP;
Profilaxia Trombose Venosa Profunda
- Compressão com Meias elásticas associada a Compressão Pneumática Intermitente;
- Anticoagulação profilática:
- Constatar que sangramento cessou;
- TC de crânio antes da anticoagulação;
- Heparina de Baixo Peso ou Fracionada;
- Indicada naqueles com mobilidade reduzida;
- Começar 1-4 dias após o sangramento, constatado que cessou;
Convulsões e Anticonvulsivantes
- Anticonvulsivantes profiláticos sem indicação estão associados a aumento da mortalidade;
- EEG está indicado em RNC desproporcional ao dano cerebral;
- Anticonvulsivantes profiláticos não estão indicados;
- Indicações de Anticonvulsivantes:
- Convulsões clínicas;
- Convulsões no EEG naqueles com alteração no estado mental;
Pressão Intracraniana
- Indicações de monitorização da PIC:
- ECG≤8;
- Evidência clínica de Herniação Transtentorial;
- Hemorragia Intraventricular importante;
- Hidrocefalia;
- DVE é recomendada para aqueles com Hidrocefalia e RNC;
- Alvo de PPC 50-70mmHg
Hemorragia Intraventricular
- Não há evidências que sustentem bons resultados com:
- DVE, DVP, DLP, DLE;
- Fibrinolíticos intraventriculares;
Cirurgia
- Para a maioria dos pacientes o benefício da cirurgia é incerto;
- Para a hemorragia cerebelar:
- Hematomas com > 3 cm
- Com deterioração neurológica;
- Compressão do tronco encefálico;
- Hidrocefalia não-comunicante
- Nestes casos, a DVE isoladamente pode favorecer uma herniação ascendente, não sendo recomendada
- Para as hemorragias Lobares:
- >30ml e ≤1cm da corticalidade;
- Hemorragias intraventriculares volumosas, com inundação do III e IV ventrículos, por causa do risco de hidrocefalia obstrutiva
Necessidade de Angiografia Cerebral:
- Pacientes jovens com hematomas não hipertensivos.
- Presença de hemorragia subaracnóidea concomitante.
- Presença na TC de crânio de imagem sugestiva de aneurisma, MAV ou tumor.
Tomografias de controle:
- Repetir, de preferência, 24 horas após a admissão;
- Antes da alta hospitalar;
- Durante a internação, em caso de piora neurológica ou alterações da pressão intracraniana;
Prevenção da Recorrência
- HIP tendem a recorrer nas Hemorragias Lobares;
- Manter PA < 140x90 (ou <130x80 no DM ou DRC) após a fase aguda;
- Evitar ingestão de álcool;
- Sobre anticoagulação e antiplaquetários
- Hemorragias lobares: evitar anticoagulação em longo prazo (principalmente para FA não-valvular);
- Hemorragias não-lobares: anticoagulação pode ser reiniciada 1-2 semanas após;
- Antiplaquetários: para qualquer HIP podem ser reiniciados 1-2 semanas após;
- Não há evidências a respeito de esforços físicos e atividades sexuais;
