Craniotomia occipital

Considerações Gerais

A craniotomia occipital destina-se à exposição cirúrgica do lobo occipital, tentorium e espaço incisural posterior, esplênio do corpo caloso, lobo temporal medial e posterior, tálamo posterior, átrio do ventrículo lateral e área parieto-occipital.

Esta abordagem versátil pode ser estendida ou combinada com a via interhemisférico posterior,

transtentorial ou suboccipital paramediano.

Indicações para a Abordagem

Uma craniotomia occipital é comumente usada para lesões intra e extraaxial da região, incluindo neoplasias como metástases, gliomas e meningiomas tentoriais, e lesões vasculares como malformações arteriovenosas e cavernomas.

O corredor interhemisférico occipital é usado para abordar lesões parafalcinas, occipitais mediais, falcotentoriais ou espleniais. O corredor transtentorial occipital é usado para se aproximar da região pineal e fissura cerebelar pré-central, espaço incisural posterior e estruturas adjacentes. Por fim, o corredor infraoccipital é utilizado para lesões de lobos temporais mesiais e posteriores.

Considerações pré-operatórias

Tomografia computadorizada (TC) ou, mais comumente, Ressonância Magnética (RNM) é realizada rotineiramente para todos os pacientes que abrigam lesões intra ou extraxiais do lobo occipital e do tentorium. A tomografia computadorizada é particularmente útil para tumores que têm comprometimento ósseo.

A ressonância magnética funcional é uma opção para pacientes acometidos por lesões intraparenquimatosas com função visual preservada. Outro fator determinante na escolha da abordagem é o status dos seios venosos. Devido à sua natureza não invasiva, a angioRNM com fase venosa tem sido cada vez mais utilizada para investigar a patência dos seios venosos e avaliar o tamanho, a dominância e a colateralização dos seios transversais.

A angiografia de subtração digital raramente é necessária. Embolização pré-operatória do tumor pode ajudar a minimizar a perda de sangue; no entanto, quase nunca usei esse método para meningiomas porque a craniotomia permite a devascularização tumoral no início da cirurgia ao longo do tentório e foice.

Se o tumor infiltrar parcialmente a luz do seio venoso, um ecocardiograma pré-operatório é necessário para avaliar o risco de uma embolia aérea paradoxal. Um ecocardiograma transesofágico e doppler transtorácico podem ser usados durante o procedimento, e o cirurgião deve ter um baixo limiar de suspeita para embolia aérea. Finalmente, os pacientes devem ser encaminhados a um neuroftalmologista para campimetria visual detalhada.

O cirurgião pode considerar o uso de mapeamento cortical e subcortical das vias visuais tanto como o paciente “acordado”, quanto "sedado", para localização do córtex visual e/ou radiações ópticas. Essas estratégias de mapeamento têm sido questionadas e consideradas não confiáveis devido à falta de padronização de estimulação e protocolos de teste, bem como possíveis problemas com a cooperação do paciente. O mapeamento tem um papel clínico limitado porque a maioria dos pacientes já sofre de defeitos visuais de campo no momento de sua apresentação.

Anatomia Cirúrgica

O lobo occipital é o alvo da abordagem occipital. Tem três superfícies: laterais, medial e basal. O limite anterolateral do lobo occipital é uma linha imaginária feita a partir do sulco parietal-occipital, que se projeta sobre a superfície lateral como um giro "em forma de U", chamado arco parieto-occipital, e a incisura pré-occipital inferiormente. A lambda tem uma correlação com a projeção do sulco parieto-occipital, mas como a sutura lambdoide inclina-se para baixo em seu caminho para o astério, a sutura permanece atrás da junção parieto-occipital. O sulco occipital lateral, que é um dos sulcos mais consistentemente encontrados na superfície lateral, divide o lobo occipital em giros occipital superiores e inferiores.

Na superfície medial do lobo occipital está o sulco calcarino, que se estende do polo occipital em direção ao espênio do corpo caloso e divide o lobo occipital no cuneus (parte superior) e língula (parte inferior).

A opistrocrânio, que é o ponto mais proeminente da bossa occipital, está localizada 3 cm inferior à lambda e tem uma estreita correlação com a extremidade distal do sulco calcarino. A superfície medial é claramente demarcada pelo sulco parieto-occipital. Por último, uma linha imaginária que se estende desde a junção do sulco parieto-occipital com o sulco calcarino medialmente, até a incisura pré-occipital lateralmente, limita a superfície basal do lobo occipital anteriormente. A superfície basal é atravessada por dois sulcos longitudinais: o occipital-temporal e o colateral. O sulco colateral é um dos sulcos mais constantes; projeta-se no corno temporal do ventrículo lateral como a eminência colateral, e ao átrio do ventrículo lateral como o trígono colateral.

Figura 1: Superfícies laterais (imagem superior), basal (imagem inferior esquerda) e medial (imagem inferior direita) do lobo occipital são mostradas. Observe a relação próxima da sutura lambdoide com o limite anterolateral do lobo occipital. O arco parieto-occipital é identificado na projeção superior do sulco parieto-occipital. Inf.: inferior; Lat.: lateral; Occ.: occipital; Sup.: superior; Temp.: temporal (Modificado com permissão, cortesia de AL Rhoton, Jr). (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).

CRANIOTOMIA OCCIPITAL

Figura 2: O paciente é colocado na posição três-quartos prona ou em park bench. Essa posição exclui a necessidade de colocar a cabeça do paciente em uma postura não fisiológica. Além disso, a posição lateral permite que as lesões extra-axiais permaneçam facilmente acessíveis no topo do campo cirúrgico. Nesta imagem, a posição três-quartos prona permite que o lobo pendente seja mobilizado para longe da linha média usando retração gravitacional numa via interhemisférica. O paciente deve estar firmemente fixado à mesa, pois inclinar a mesa durante a cirurgia pode correr o risco de deslocamento do paciente. (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).

O quanto a cabeça do paciente gira e inclina depende da localização exata da lesão em relação às suturas da linha média e a lambdoide. Para lesões de convexidade, é vantajoso inclinar a cabeça do paciente o suficiente para colocar a lesão no ponto mais alto do campo cirúrgico. Para lesões occipitais parafalcinas, o lado da lesão pode ser colocado na posição pendente para que a retração da gravidade seja utilizada enquanto inclina a cabeça do paciente em direção ao chão para que o cirurgião possa alcançar uma posição mais ergonômica durante a microcirurgia.

Um rolo axilar apoia a axila contralateral. O ombro ipsilateral do paciente é gentilmente puxado anteriormente e inferiormente e protegido com esparadrapo para mantê-lo fora da zona de trabalho do cirurgião.

Figura 3: Vários tipos de incisão (linear e ferradura) estão marcados nestas ilustrações. Uma incisão transversal linear paramediana (linha vermelha) ou longitudinal (paralela ao seio sagital superior, veja abaixo) muitas vezes proporciona ampla exposição. A incisão em ferradura (linha azul) é convencionalmente usada para um grande meningioma de convexidade ou glioma. Começa na linha nucal superior, inclina-se para cima sobre a linha média, e gira lateralmente no lambda e desce até o astério. Esta incisão é geralmente reservada para grandes lesões occipitais, para a via transtentorial para a região pineal e para atingir a superfície tentorial do cerebelo. A craniotomia é delineada em linhas pretas. Eu uso neuronavegação e angioRNM pré-operatórios para desenhar a craniotomia. (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).

Figura 4: A incisão convencional em ferradura está prevista para grandes lesões intraparenquimatosas e extra-axiais. A posição do corpo e da cabeça são ilustradas. Tenho um limiar baixo para instalar um dreno lombar para minimizar a necessidade de retração cerebral. (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).

Figura 5: Incisões lineares verticais paramedianas para lesões laterais de lobo occipital (esquerda) e para vias interhemisféricas ou transtentoriais (direita). A linha média é ilustrada como uma linha vermelha. (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).

Figura 6: Para lesões de convexidade, um orifício de trepanação é colocado sobre o osso occipital, de acordo com a localização da lesão subjacente, de acordo com a neuronavegação. Para lesões paramediais/interhemisféricas, eu faço duas trepanações sobre o seio sagital superior. A identificação do seio no início da cirurgia me ajuda a planejar o tamanho e a localização do flap ósseo. Eu uso um dissector de penfield nº3 para afastar generosamente a tábua interna da calvária do seio sagital superior. A drenagem do líquor pelo dreno lombar mobiliza a parede do seio e a dura para longe do osso, evitando assim sua lesão pela fresa. Se a parede do seio for aderente, um terceiro orifício de trepanação deve ser colocado; todos os orifícios de trepanação devem estar relativamente em continuidade dentro do espaço peridural. O último corte ósseo deve ser feito sobre o seio venoso. Esta manobra permite a elevação rápida do retalho ósseo se ocorrer lesão no seio. (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).

Figura 7: Para lesões da convexidade ou intraparenquimatosas, a dura é aberta em cruz ou curvilínea com base no seio venoso dural(es) (esquerda). Se pretendo alcançar o espaço interhemisférico, a dura é aberta em de forma curvilínea centrada sobre o seio sagital superior (meio), enquanto para a região pineal ou superfície occipital basal (inferior), abro a dura em cruz, centrada sobre os seios sagital e transversais. (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).

Figura 8: O espaço interhemisférico é, em sua maioria, desprovido de veias de ponte parasagittal neste nível e pode ser facilmente introduzido. Coloco suturas de retração dentro do foice superior e gentilmente mobilizar e girar o seio sagital superior, expandindo assim o corredor operacional e ângulos de trabalho dentro do espaço interhemisférico. Para chegar ao espaço infraoccipital, a superfície occipital basal é cuidadosamente verificada para a presença de veias de ponte no caminho para os seios de tentorium e tentorial. Prefiro retração dinâmica, especialmente para a via occipital interhemisférica porque a retração inadequada pode levar a déficits visuais de campo. A drenagem lombar de fluido cefalorraquidiano proporciona uma mobilização precoce do hemisfério para longe da linha média e foice. (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).

Os seios venosos (sagital superior/transversal, e tórcula) devem ser expostos para a realização de uma via infraoccipital supratentorial na superfície basal do lobo occipital ou uma abordagem transtentorial occipital à região pineal. Após a elevação do flap ósseo, o sangramento leve a moderado da parede do seio pode ser controlado com Gelfoam ou Surgicel. Este último é deixado no lugar intocado durante o fechamento.

O cirurgião deve tomar cuidado as grandes veias de drenagem, que no lobo occipital são encontradas lateralmente e fora da zona de trabalho do cirurgião ao se aproximar do seio transversal. Ocasionalmente, uma pequena veia de drenagem deve ser sacrificada. A maior parte da área exposta é desprovida de veias de ponte.

Fechamento

Uma vez que a patologia é tratada, a hemostasia é alcançada e a atenção do cirurgião se volta para o fechamento. Se o ventrículo foi aberto, um cateter ventricular pode ser colocado para retirar detritos dentro dos ventrículos durante o pós-operatório imediato.

Rotineiramente não fecho a dura de forma hermética para craniotomias supratentoriais. Evito usar substitutos de dura devido ao risco de inflamação asséptica ou infecção. Um dreno subgaleal não é colocado e o couro cabeludo é fechado da forma padrão. As bordas da pele são cuidadosamente aproximadas e não estranguladas usando suturas absorvíveis.

Considerações pós-operatórias

O paciente é observado na unidade de terapia intensiva por 1 a 2 dias e depois transferido para a enfermaria.

Este artigo é uma tradução do artigo Occipital Craniotomy, do site The Neurosurgical Atlas. Agradecemos imensamente a contribuição do Dr Aaron Cohen Gadol. As lindas imagens de dissecções anatômicas disponíveis são da The Rhoton Collection®. Todos os créditos das imagens são da Courtesy of the Rhoton Collection, American Association of Neurological Surgeons (AANS)/Neurosurgical Research and Education Foundation (NREF).