Craniotomia Interhemisférica

Considerações Gerais

A craniotomia interhemisférica anterior ou posterior fornece acesso aos espaços parafalcinos e paraventriculares profundos através da fissura interhemisférica natural. Embora trabalhar nesse plano natural tenha inúmeros benefícios, como uma necessidade de mínima retração cerebral, o campo operatório pode ser profundo e estreito, tornando a cirurgia nesta região tecnicamente desafiadora. Esta craniotomia está situada ao redor da sutura coronal (quando se usa uma via interhemisférica frontal) ou atrás do lóbulo central (quando se usa a via interhemisférica parietal superior) para proteger os córtex sensoriais e as numerosas veias dominantes parassagitais, que são tipicamente 3-4 cm posteriores à sutura coronal.

Sacrificar as grandes veias ponte parassagitais pode levar a infarto venoso e hemiparesia. Os afastadores fixos devem ser evitados através do uso de retração dinâmica ou induzida pela gravidade (com o paciente em posição lateral) e drenagem precoce do líquor (LCR) (por meio de dreno lombar ou ventriculostomia) para mobilizar o hemisfério para longe da linha média.

Modificações da via interhemisférica podem expandir o estreito corredor cirúrgico dessa via.

Figura 1: A via transfalcina contralateral (em verde) oferece ângulos mais flexíveis para lesões que se estendem lateralmente. Essa modificação da via interhemisférica ipsilateral reduz a retração no hemisfério ipsilateral (zona vermelha) ao atingir o polo lateral do tumor. (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).d

Neste artigo, destacarei nuances técnicas para otimizar a abordagem interhemisférica e suas modificações.

Indicações para a Abordagem

As patologias típicas manejadas através dessa abordagem incluem meningiomas parafalcinos, gliomas hemisféricos de linha média, aneurismas distais da cerebral anterior, metástases, malformações arteriovenosas e tumores dentro e perto da parte anterior do terceiro ventrículo, como cistos colóides, hamartomas hipotalâmicos e craniofaringiomas.

Para tumores do terceiro ventrículo localizados mais posteriormente, a craniotomia é centrada sobre a sutura coronal e uma calosotomia mais posterior é necessária. Tumores talâmicos posteriores e da região pineal com extensão predominantemente superior também são candidatos razoáveis para a via interhemisférica transcalosa posterior intervenosa (trabalhando em torno das veias cerebrais internas).

O uso dessa abordagem para acessar um aneurisma de pericalosa depende da localização do aneurisma em relação ao joelho do corpo caloso. Para aneurismas abaixo do joelho, uma via interhemisférica é preferida, a fim de garantir o controle proximal.

A visão lateral da abordagem interhemisférica é limitada, e não aconselho seu uso para lesões que afetam principalmente o tálamo ipsilateral ou núcleo caudado. Prefiro as abordagens interhemisféricas contralaterais ou ipsilaterais transcorticais para tais lesões localizadas lateralmente.

Considerações pré-operatórias

Para tumores grandes como meningiomas parafalcinos, a drenagem intraoperatória do LCR facilita o relaxamento cerebral e a mobilização do tumor e sua devascularização ao nível da foice interhemisférica no início da cirurgia. Um dreno lombar é o método de escolha para este fim, pois as cisternas basais e os ventrículos muitas vezes não são facilmente acessíveis durante a dissecção da fissura interhemisférica.

O seio sagital superior e suas veias ponte correspondentes devem ser avaliados por meio de RNM pré-operatória e, se necessário, deve ser realizado uma angioressonância ou angiotomografia. Embora as estruturas venosas envolvidas ao longo do terço anterior do seio sagital sejam consideradas seguras para serem ligadas, o risco de infarto venoso significativo persiste. Portanto, a manipulação e a ligadura dessas estruturas venosas devem ser mantidos ao mínimo.

Se houver grandes veias parasagitais drenando para o seio sagital superior no caso de um tumor parafalcino, é desaconselhável ligar essas veias; em vez disso, uma abordagem interhemisférica transfalcina contralateral pode ser uma opção. Meningiomas parafalcinos normalmente não requerem ligadura do seio sagital superior, mas se forem encontrados infiltrados no seio, as precauções para evitar e/ou manejar a embolia aérea são obrigatórias.

Em pacientes com tumores grandes, manitol 1g/kg é administrado durante a incisão. Se houver um dreno lombar disponível, 30-40ml de líquor é drenado gradualmente durante a craniotomia.

Anatomia Cirúrgica

A compreensão da anatomia venosa parasagital é importante para a execução dessa abordagem.

Figura 2: Demonstra-se uma visão coronal não-operatória da trajetória cirúrgica para o corredor interhemisférico em direção aos alvos cirúrgicos profundos da linha média. Importantes estruturas de referência incluem o cingulum (1), corpo caloso (2) e fornices (3). As estruturas cerebrovasculares em cada nível de dissecção devem ser cuidadosamente preservadas. As veias profundas diencephalicas são de especial importância para evitar a morbidade cirúrgica. (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).

Figura 3: A anatomia venosa ao redor da sutura coronal. As veias parasagitais são esparsas antes da sutura coronal. Portanto, uma craniotomia interhemisférica, principalmente anterior à sutura, evita essas veias importantes. Uma grande veia ponte apenas posterior a esta sutura drena os lóbulos frontais (Imagens cortesia de AL Rhoton Jr). (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).

Figura 4: Visão superior da fissura interhemisférica. O lobo frontal direito é rebatido lateralmente para expor os ramos distais bilaterais de artéria cerebral anterior (A.C.A.) e o corpo caloso, que é branco brilhante em comparação com o córtex cingulado (imagens superiores). Os córtex do cíngulo bilateral podem ser muito aderentes uns aos outros e podem ser confundidos com o corpo caloso. A artéria calosomarginal pode ser usada como um guia (landmark) para alcançar as artérias pericalosas. Observe que essa visão (terceira imagem) foi alcançada sem sacrificar nenhuma veia ponte, mas em vez disso, liberando-a de suas membranas aracnoides circundantes. A calosotomia permite a exposição do ventrículo (quarta imagem)(Imagens cortesia de AL Rhoton Jr). (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).

CRANIOTOMIA INTERHEMISFÉRICA

Figura 5: O paciente pode ser colocado em posição supina ou decúbito lateral. A posição supina orienta mais facilmente o cirurgião para as estruturas da linha média (imagem inferior direita), enquanto a posição lateral (imagem inferior esquerda) permite que a gravidade mobilize o hemisfério dependente (ipsilateral). No caso de um aneurisma de pericalosa, a cabeça do paciente é estendida para alcançar o controle proximal entre a artéria comunicante anterior e o joelho do corpo caloso. No caso de um tumor, a lesão deve ser posicionada o mais alto possível dentro do campo cirúrgico. (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).

Figura 6: Flexionar ligeiramente o cabeça é razoável para um aneurisma de pericalosa logo acima do nível do joelho (imagem esquerda). A localização da lesão em relação ao joelho do corpo caloso determina o grau de extensão do pescoço. Um cisto coloide no forame de Monro é acessível através da abordagem transcalosa (imagem direita). A via transcalosa proporciona uma visão panorâmica do plexo coróide e das veias cerebral interna e talamoestriada. (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).

Figura 7: Para a abordagem interhemisférica anterior, a incisão é feita de forma curvilínea (azul) ou em ferradura (verde) atrás da linha de implantação do cabelo. A localização da incisão linear é determinada pela localização exata da lesão. A incisão em ferradura está um terço posterior e dois terços anterior à coronal e cruza a linha média. A remoção do osso sobre o seio sagital superior permitirá a sua mobilização lateral usando suturas de retração no foice interhemisférica para expandir a visão interhemisférica. Para tumores maiores, uma incisão em forma de U é mais apropriada. Observe a localização dos pinos do suporte de cabeça no crânio. (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).

Figura 8: Uma craniotomia paramediana direita é delineada para aneurismas de pericalosa (imagem esquerda) ou pode ser aplicada para tumores intraventriculares (imagem direita). A neuronavegação é útil no planejamento da craniotomia e da calosotomia. Observe que os orifícios de trepanação são colocados sobre o seio sagital, e a largura do seio é parcialmente exposta para permitir a rotação suave do seio dural após a abertura dural. (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).

Figura 9: Depois de completar dois orifícios de trepanação sobre o seio, uso um dissetor (p. ex. penfield) para separar generosamente a dura da tábua interna da calvária sob a craniotomia e especialmente sobre o seio. O último corte ósseo é feito ao longo do seio para permitir a elevação oportuna do flap se ocorrer lesão ao seio. Grandes tiras de surgicel ou gelfoam devem estar disponíveis para cobrir o seio para hemostasia. A drenagem do líquor permite que o seio e a dura se afastem da tábua interna e previne lesões de seio ou de dura não intencionais. (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).

Figura 10: A dura é aberta em forma de U com base no seio sagital (imagem da esquerda, paciente em posição supina). As suturas de retração no foice interhemisférica superior giram o seio venoso lateralmente e expandem o alcance interhemisférico. Algumas pequenas veias de ponte podem ser sacrificadas, mas as maiores devem ser preservadas. Observe que a retração da gravidade facilita a mobilização do hemisfério dependente para longe da linha média (posição inferior de imagem lateral).

Figura 11: A porção subdural da dissecção é completada ao longo do foice interhemisférica e a artéria calosomarginal ipsilateral é traçada ao longo da linha média até o nível do cíngulo (imagem a esquerda). Esta artéria definirá os planos de dissecção da linha média para que o cirurgião possa evitar lesões subpiais nos córtex aderentes do cíngulo através de técnicas microcirúrgicas (imagem a direita). (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).

Figura 12: Observe a diferença de cor entre o giro do cíngulo (seta pequena) e o corpo caloso (seta grande). Giros do cíngulo muito aderentes podem ser confundidos com o corpo caloso. O corpo caloso é branco brilhante e se destaca do tecido cortical circundante. A liberação de LCR do dreno lombar facilitará essa dissecção interhemisférica. O cirurgião deve observar as artérias pericalosas e evitar lesa-las inadvertidamente com a ponta das microtesouras. (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).

Figura 13: O corpo caloso é amplamente exposto na linha média entre as artérias pericalosas. As traves aracnoides aderentes aos cíngulo são amplamente divididas anteriormente e posteriormente para minimizar a retração nos hemisférios mediais. Às vezes, as artérias pericalosas podem ser deslocadas para um lado ou também podem ficar aderidas, dificultando sua separação. (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).

Figura 14: No caso de um cisto coloide,uma calosotomia de 1,5 cm proporcionará ampla visualização do forame de Monro e das veias coroidea, cerebrais internas e talaestriadas. A neuronavegação auxilia a localização precisa da calosotomia. Se o septo pelúcido hernia no campo de visão e obstrui a visualização intraventricular, sua fenestração limpará a visão. Esta protrusão é causada por obstrução biventricular ao nível do forame de Monro. (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).

Figura 15: Demonstram-se as etapas através da via interhemisférica em direção às cisternas da linha média. Observe o corte sagital na imagem a esquerda. É fácil para o cirurgião ficar perdido e ir muito anteriormente ou posteriormente (setas) ao longo da cisterna interhemisférica. A neuronavegação ajuda a evitar isso. As linhas demarcadas correspondem aos níveis de referência na ilustração coronal (imagem a direita). Esses níveis incluem o giro do cíngulo (1), corpo caloso (2) e fornices (3). Se o cirurgião não estiver com o centro de dissecção direcionado para o alvo cirúrgico, posteriormente é necessária abertura adicional dos tecidos normais para redirecionar o centro de dissecção. (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).

Figura 16: Se o hemisfério contralateral deve ser acessado, faço uma incisão em forma de T na foice interhemisférica e fixo as pontas da foice usando suturas de tração (imagem de entrada). Esta via transversal (seta verde) expande os ângulos de visão laterais. O esboço acima mostra a abordagem interhemisférica transfalcina transprecuneus posterior para atingir lesões dentro do átrio. (Imagem cortesia do The Neurosurgical Atlas).

Fechamento

Uma vez feita a hemostasia, a dura é fechada de forma hermética. O surgicel ou gelfoam no seio sagital superior não deve ser removido. Um cateter ventricular pode ser necessário brevemente durante o pós-operatório para limpar detritos ventriculares se os ventrículos foram violados/abertos durante a cirurgia.

Considerações pós-operatórias

Os pacientes são observados na Unidade de Terapia Intensiva por 1 ou 2 dias antes de serem transferidos para as enfermarias. A hipertensão e a medicação excessiva com narcóticos devem ser evitadas. O cateter de ventriculostomia geralmente é removido no 2º dia pós-operatório.

Este artigo é uma tradução do artigo Interhemispheric Craniotomy do site The Neurosurgical Atlas. Agradecemos imensamente a contribuição do Dr Aaron Cohen Gadol. As lindas imagens de dissecções anatômicas disponíveis são da The Rhoton Collection®. Todos os créditos das imagens são da Courtesy of the Rhoton Collection, American Association of Neurological Surgeons (AANS)/Neurosurgical Research and Education Foundation (NREF).